12月9日16時，當班班長姜玉全安排副班長張永健帶領當班人員清理4號料倉懸掛料工作，組織人員通過事先已搭設好的臨時腳手架到4號料倉錐體下部，用大錘沿著4號料倉外壁四周進行錘打，促使料倉內壁懸掛料滑落。

燒結作業(yè)區(qū)4號料倉現(xiàn)場圖

經(jīng)過約1個小時的錘打，副班長張永健通過料倉下部人孔對內壁懸料情況進行手機視頻拍攝，顯示通過錘打沒有效果，于是班長姜玉全決定晚飯后進入料倉內部進行清倉。

料倉錐體下部人孔

19時許，黃建榮第一個通過料倉下部人孔進入料倉內，并爬上倉內橫梁，用電鎬清理橫梁上掛料后坐在橫梁上，其后張永健、張忠榮、謝光熙陸續(xù)從人孔進入料倉內，張永健、張忠榮、謝光熙則站在橫梁下方。同時，班長安排組員黃卿輝在4號料倉頂部看著360㎡取料機，防止給料。

19時14分許，班長姜玉全聽到料倉內發(fā)出較大聲響后，通過料倉下部人孔察看，發(fā)現(xiàn)人孔處已被倉內滑落的懸掛料堵死；黃卿輝從倉頂人孔觀察，料倉內懸掛料已發(fā)生滑落坍塌。

21時10分許，倉內被困的4名作業(yè)人員陸續(xù)被救出，張永健、張忠榮、謝光熙經(jīng)搶救無效死亡。

調查報告指出，事故直接原因是，違章指揮，違章作業(yè)，未按標準作業(yè)流程和既定施工方案自上而下進入料倉內清理懸掛料，擅自從料倉下部人孔進入料倉內作業(yè)。

1.違章指揮，不遵守自上而下進入倉內的標準作業(yè)流程。一是作業(yè)負責人未按標準作業(yè)流程指揮作業(yè)。甲班班長作為現(xiàn)場作業(yè)負責人，未按作業(yè)施工方案和《配料料倉挖料作業(yè)標準作業(yè)流程》有關規(guī)定要求，指揮替班違規(guī)打開料倉下部人孔，未在料倉上方通道拉設生命線，未調用行車并給予其安裝防墜器，未按要求從上而下進入倉內逐層清理。二是發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)制止不力。作業(yè)票上載明“坍塌”危害，監(jiān)護人員張忠榮違規(guī)進入料倉參與作業(yè)。當日19時許，班長姜玉全已發(fā)現(xiàn)了3人已違規(guī)進入料倉作業(yè)，但因制止和糾正違規(guī)作業(yè)不力，此時人在外面的張永健（死者）最后也進入料倉作業(yè)。三是未嚴格控制進入料倉作業(yè)人數(shù)。違反《配料料倉挖料作業(yè)標準作業(yè)流程》“作業(yè)人員：不得超過2人”的規(guī)定和要求，而實際進入作業(yè)人員達到4人，加重了事故死亡后果。

2.違章作業(yè)，擅自從料倉下部人孔進入倉內清料。2023年8月試生產(chǎn)以來，因《工程施工設計》未采納《安全設施設計》提出“料倉周邊設置2個機械振打裝置”的安全措施要求，料倉無法采用機械振打裝置定期清理懸掛料，導致新建的7個在用料倉出現(xiàn)懸掛料只能采取錘打方式處理，出現(xiàn)的頻次越來越高，也給“違章作業(yè)”提供客觀條件。一是怕麻煩、僥幸心理為習慣性違章作業(yè)提供“思想養(yǎng)分”。采取錘打方式處理懸掛料，剛開始時因料倉內壁耐磨陶瓷襯板比較光滑，每次錘打后大部分懸掛料都會滑落，只會殘留少量懸掛料，而采用行車從料倉頂部進入倉內清理比較麻煩、費時，從料倉下部人孔違章進入倉內處理懸掛料，既方便又省時，時間久了，便“習以為?！?/span>。二是臨時腳手架為習慣性違章作業(yè)提供“客觀便利”。采取錘打方式處理懸掛料，需要搭設腳手架才能進行，但同時給打開料倉下部人孔和作業(yè)人員違章進入提供方便，因料倉下部人孔中心距離地面高度為5米。三是缺失機械振打裝置為習慣性違章作業(yè)導致事故發(fā)生埋下“安全隱患”。因機械振打力度均勻、適中，采用大錘錘打力度大小不一，料倉外壁經(jīng)過長時間點狀錘打，內壁耐磨陶瓷襯板局部就會發(fā)生脫落，且會變得越來越不光滑，出現(xiàn)懸掛料的量也會越來越多，形成“惡性循環(huán)”，最終導致用錘打方式清理越來越難，從料倉下部人孔進入倉內處理懸掛料作業(yè)的危險性也就越來越大。本起事故殘留的懸掛料量已達到107.06噸。

 建議移送司法機關和免予處理的人員 

1.姜玉全，三鋼閩光鐵前事業(yè)部燒結作業(yè)區(qū)360甲班班長，對事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

2.林圣敏，三鋼閩光鐵前事業(yè)部燒結作業(yè)區(qū)專職安全員，對事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

3.張永健，三鋼閩光鐵前事業(yè)部燒結作業(yè)區(qū)360甲班副班長，對事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，鑒于在事故中死亡，建議免予追究其刑事責任。